Seguro de Salud
El seguro de salud es generalmente el tipo de seguro más complicado y costoso que necesitas. Desafortunadamente, también suele ser el más importante, lo que hace que sea muy difícil evitar el costo. Con muy pocas excepciones, el seguro de salud es obligatorio para todos los ciudadanos en los Estados Unidos, pero la forma en que te aseguras cambiará drásticamente según tu edad, ingresos y la empresa para la que trabajas.
Tipos de Seguro de Salud
El seguro de salud se clasifica en tres categorías amplias:
Seguro Público
El gobierno proporciona seguro público directamente para algunas personas. Esto incluye Medicare, atención médica para personas mayores, Medicaid, atención médica para familias y niños de bajos ingresos, y alguna cobertura de seguro de salud para veteranos. Estos programas de salud pública se financian a través de impuestos sobre la nómina, y la cobertura proporcionada no es gratuita. Las personas cubiertas generalmente deben pagar una cantidad de su bolsillo antes de que el seguro público entre en vigor.
Alrededor del 50% de todos los gastos en atención médica en los Estados Unidos se realizan a través de programas de seguro público, siendo la mayor parte a través de Medicare.
Seguro de Grupo
Los empleadores a menudo ofrecen seguro de salud grupal a sus empleados. Con el seguro de salud grupal, una empresa dividirá el costo de la cobertura de seguro de salud con sus empleados. Los empleados elegibles generalmente deben participar en el programa a menos que tengan una mejor cobertura de otro lugar. Dado que un esposo y una esposa pueden tener opciones de seguro de salud grupal a través de sus empleadores, la pareja decidirá qué opción es mejor y más económica para la familia. El seguro grupal suele ser la opción más barata para los individuos. Esto se debe a que muchas personas de diferentes grupos de edad y diferentes niveles de riesgo se agrupan y dividen el costo con el empleador. Las grandes pólizas grupales también tienen el poder de negociación para conseguir mejores ofertas con los proveedores de seguros. Alrededor del 60% de los estadounidenses tienen cobertura de seguro de salud a través de su empleador.
Cobertura Individual
Es posible que necesites comprar un seguro de salud directamente de un proveedor de seguros de salud si no puedes obtenerlo a través de tu empleador. El costo del seguro que compras como individuo suele ser más alto porque no estás dividiendo el costo con tu empleador. Hay algunos subsidios y mercados de seguros administrados por el estado que pueden hacer esto más barato. Alrededor del 9% de los estadounidenses están cubiertos a través de planes de atención médica individuales.
Terminología del Seguro de Salud
El seguro de salud se basa en los mismos conceptos fundamentales de primas y deducibles, como otras formas de seguro. La prima es el cargo mensual que pagas para tener cobertura de seguro de salud. El deducible es la cantidad que pagas primero por gastos médicos antes de que tu seguro pague. Al igual que con todas las pólizas de seguro, hay un equilibrio entre las primas que pagas, los deducibles que pagas cuando hay un reclamo y el nivel de cobertura que recibes.
El seguro de salud también tiene otros conceptos que necesitas entender.
Co-pagos y Coaseguro
Los co-pagos y el coaseguro se refieren a la cantidad de dinero que eres responsable de pagar, más allá de tu prima y deducibles.
Un co-pago es lo que pagas por visita para ser atendido por un proveedor de atención médica. No hay un máximo en la cantidad de co-pagos que pagarías en un año. Por ejemplo, si tu póliza establece que tienes un co-pago de $50 para una visita al médico, necesitarás pagar los primeros $50 de tu bolsillo por cada visita, con tu seguro cubriendo el resto del costo.
Coaseguro requiere que pagues un cierto porcentaje del costo del tratamiento. Por ejemplo, si tu póliza establece un nivel de coaseguro del 10%, se te requerirá pagar el 10% de cualquier costo médico incurrido. Tu proveedor de seguros cubriría el 90% restante.
Límites de Cobertura y Máximos
Las pólizas de seguro de salud pueden establecer un límite en cuánto pagarán en total por gastos médicos en un año. Una vez que se alcanza esa cantidad máxima, ahora pagas de tu bolsillo.
El límite de cobertura es el término que se refiere a la cantidad total que una compañía de seguros pagará por una sola póliza durante el transcurso del año. A veces, esto se aplica al máximo durante tu vida. Cualquier gasto adicional por encima de esta cantidad será completamente asumido por el asegurado.
Si tu póliza incluye un máximo de gastos de bolsillo, eso significa que hay un límite en la cantidad máxima de dinero que se te requerirá pagar antes de que el seguro cubra todo lo demás al 100%. Para ciertas pólizas, para mantener bajas las primas y deducibles, el intercambio puede ser un alto porcentaje de coaseguro. Estas pólizas probablemente incluirían un máximo de gastos de bolsillo para asegurar que las personas no se queden en bancarrota por emergencias médicas muy costosas.
Redes, Autorización y Emergencias
Es posible que hayas notado que el seguro de salud puede ser bastante complejo. Desafortunadamente, ¡se vuelve un poco más complicado a partir de aquí!
Cuando las compañías de seguros de salud mantienen sus costos bajos, esto significa que sus pagos de coaseguro son más bajos. Para mantener los costos más bajos, las compañías de seguros a menudo hacen acuerdos específicos con hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica para establecer costos estándar para procedimientos de rutina. También negocian precios para procedimientos más complejos. Como asegurado, no necesariamente necesita preocuparse por estas negociaciones y contratos específicos, pero sí debe estar al tanto de qué médicos y hospitales tienen acuerdos con su proveedor de seguros.
Dentro de la Red y Fuera de la Red
Los proveedores de atención médica dentro de la red son los proveedores con los que su compañía de seguros tiene contratos y acuerdos. Si visita a un médico u hospital dentro de la red, sus costos serán mucho más bajos. Si visita a un proveedor fuera de la red, sus costos generalmente serán mucho más altos, y su compañía de seguros de salud puede negarse a pagar en absoluto a menos que pueda demostrar que no había una alternativa viable dentro de la red. Estos acuerdos a menudo se aplican también a los medicamentos recetados. Su seguro de salud puede no cubrir todos los medicamentos que su médico prescribe. Siempre debe llamar a su proveedor de seguros de salud antes de visitar un centro de salud específico para averiguar si son un proveedor dentro de la red.
Autorización Previa
Para ciertas pruebas y procedimientos costosos, su compañía de seguros puede requerir que obtenga su autorización antes de programar una cita. Esto generalmente se hace al conseguir que un médico dentro de la red confirme que el procedimiento o la prueba es necesaria. Si su proveedor de seguros se niega a autorizar su atención, puede apelar a un tercero independiente para que revise su caso. No es que la compañía de seguros no quiera que reciba tratamiento. Solo quieren asegurarse de que un médico dentro de la red realmente crea que es necesario.
Atención de Emergencia
La atención de emergencia es la excepción tanto a los requisitos de su red como a los de autorización previa de seguros. Si está herido o muy enfermo, tiene derecho a utilizar los servicios de emergencia de casi cualquier proveedor de atención médica, y su seguro lo cubrirá.
Seguro de Salud Suplementario
La cobertura normal de seguros de salud no cubre muchos problemas de salud que no amenazan la vida. Existen pólizas de seguro suplementario para llenar este vacío.
Suplemento de Coaseguro
Si su plan de seguros incluye un alto porcentaje de coaseguro, podría terminar gastando miles de dólares en una cirugía y hospitalización inesperadas. Para reducir ese riesgo financiero para usted, algunas compañías ofrecen planes de seguro suplementario. El seguro suplementario proporciona una capa adicional de protección financiera al cubrir los gastos de bolsillo que su plan de seguro de salud principal no cubre. Esto puede incluir el costo de copagos, coaseguro y deducibles. El límite de cobertura de la póliza normalmente se establece al mismo nivel que el máximo de gastos de bolsillo de su póliza principal. Esto significa que con ambas pólizas, la principal y la suplementaria, sus costos de bolsillo podrían ser simplemente el costo de sus primas anuales.
Seguro de Visión y Dental
La mayoría de las pólizas de seguros de salud no cubren gafas, lentes de contacto, exámenes de la vista de rutina o atención dental. Necesitará planes de seguro suplementario de Visión y/o Dental para cubrir estos tratamientos y exámenes. Algunos planes de visión y dental están diseñados para cubrir todos los costos al 100% después de que pague los deducibles. Otros no proporcionan cobertura explícita, como pagar el costo de un examen de la vista o un empaste. En cambio, proporcionan una lista de “Proveedores de la Red” y los costos que pagará por tratamientos específicos. Estos costos reflejan un precio descontado para las personas aseguradas. Esto funciona de la misma manera que la red de proveedores que obtiene a través de su seguro de salud. Su proveedor de seguros dental o de visión negocia con oftalmólogos y dentistas para reducir los precios para las personas cubiertas a través de sus planes de seguros.
Cobertura de Enfermedades Específicas
A veces puede comprar un seguro que cubre explícitamente una enfermedad. Por ejemplo, si su familia tiene antecedentes de cáncer de mama, puede ser posible obtener un suplemento de póliza de seguro de salud específico para el cáncer de mama.
Estos suplementos de enfermedades específicas generalmente enfatizan la atención preventiva y las pruebas tempranas. Esto ayuda a detectar la enfermedad a tiempo, lo que mejora las tasas de supervivencia y reduce el costo total. Tener cobertura para enfermedades específicas puede reducir las primas de su cobertura de seguro principal. Esto se debe a que disminuye el riesgo de que su asegurador principal necesite cubrir problemas de esa enfermedad costosa en particular.
¿Por qué es tan caro el seguro de salud?
Para las compañías de seguros, su capacidad para operar con éxito proviene de recaudar más dinero en primas y tarifas de lo que necesitan pagar en gastos. Para los individuos, quieren sentir que el dinero que pagan en primas y tarifas proporcionará la cobertura que necesitan. Al equilibrar las necesidades de estas dos partes, determinar el “costo correcto” es clave. Cuánto cobrar y cuánto pagar son preguntas que se reevalúan regularmente.
Las emergencias de salud son a menudo extremadamente costosas, y a veces la atención necesaria se prolonga durante mucho tiempo, acumulando cientos de miles de dólares en facturas médicas. Esto significa que incluso si su riesgo personal de tener una emergencia médica es bastante bajo, el costo potencial para el proveedor de seguros es extremadamente alto. Esta es la principal razón por la que las pólizas de seguro de salud son tan caras. La compañía necesita planificar para costos potenciales. Pero hay algunos otros factores que también contribuyen al aumento de costos.
El Problema de Auto-Selección
En el pasado, el seguro de salud no era obligatorio para todos los ciudadanos. La mayoría de las personas estaban aseguradas a través de las empresas para las que trabajaban o estaban cubiertas por un seguro público. Aquellos que no estaban cubiertos por estas opciones podían decidir si comprarían un seguro médico individual o permanecerían sin seguro. Podían autoseleccionarse para estar asegurados o no.
Debido a que el seguro médico es tan caro, esto significaba que la mayoría de las personas que se inscribían por su cuenta eran personas con alto riesgo de tener problemas médicos. Esto aumentó la probabilidad de que la compañía de seguros tuviera que pagar reclamaciones por un individuo de alto riesgo, y esta probabilidad causó que la tasa de las primas aumentara. Prevenir este problema de “autoselección” es la razón principal por la que el seguro de salud ahora es obligatorio en los EE. UU. Tener más individuos de bajo riesgo en el grupo de seguros debería reducir la prima promedio.
El Problema de la Sala de Emergencias
En los Estados Unidos, las salas de emergencias están obligadas a tratar a cada paciente que llega. Las personas aseguradas y no aseguradas pueden ser atendidas y tratadas allí. Sin embargo, las personas pueden no saber que recibir tratamiento en la sala de emergencias es, con mucho, la forma más cara de recibir atención médica. Dado que los médicos de la sala de emergencias no pueden rechazar a nadie, esto significa que una persona no asegurada con pocos ahorros y un problema médico crónico puede usar la sala de emergencias para recibir el tratamiento que necesita. La sala de emergencias proporciona el tratamiento, pero ¿quién pagará la factura?
El costo de proporcionar atención médica no se evapora si la persona no puede pagar la factura. En cambio, el costo se redistribuye entre todos los demás pacientes en un hospital que pueden pagar. Esto significa que el costo de cada otro tipo de atención en el hospital aumenta. Esta es la razón por la que puede haber escuchado historias infames como el Tylenol de $15 en el hospital o haber experimentado costos extremadamente altos por su propia visita a la sala de emergencias. Este dilema financiero causa un ciclo. A medida que el costo de otros tratamientos aumenta, más individuos que no están asegurados encuentran difícil pagar sus facturas de la sala de emergencias, lo que empuja los costos de tratamiento aún más altos.
La mayoría de las personas con seguro no necesitan preocuparse mucho por estos costos. Las compañías de seguros generalmente negocian directamente con los hospitales para forzar que estos costos bajen. El gobierno paga por las personas con cobertura de seguro público, pero generalmente no negocian precios tanto como lo hacen las compañías de seguros privados.
El Problema de la Estabilidad Regulatoria
Es posible que haya oído hablar de algunos de los cambios importantes que se han discutido en el Congreso durante los últimos años sobre la atención médica en los Estados Unidos. Por lo general, esas discusiones giran en torno a cuánto se subsidiará el seguro, qué niveles de atención son obligatorios y cuántas personas podrían estar cubiertas por programas de seguro público. Para las compañías de seguros de salud, todos estos cambios crean problemas que deben abordarse. Por ejemplo, dificulta participar en la planificación a largo plazo respecto a los costos de las primas para los clientes actuales cuando el gobierno está imponiendo cambios en la industria.
Cuando se están reescribiendo y reformando las regulaciones de seguros, la estructura de tarifas se vuelve inestable. Las compañías de seguros de salud a menudo aumentan sus primas para protegerse contra grandes cambios en su grupo de seguros (el grupo de personas cubiertas). Por ejemplo, el gobierno actualmente proporciona un subsidio para alentar a las compañías de seguros a cubrir a más familias de bajos ingresos. Si los proveedores de seguros de salud escuchan que el Congreso está considerando eliminar el subsidio en algún momento en los próximos años, estas familias de bajos ingresos probablemente podrían salir del grupo de seguros, aumentando el costo promedio de la compañía de seguros. La compañía de seguros también perdería ingresos ya que ya no recibiría el subsidio. Para protegerse contra este posible cambio en el futuro, aumentan ligeramente las primas a corto plazo para actuar como un amortiguador.
Seguro de Cuidado a Largo Plazo
El seguro de salud regular cubre estancias cortas en el hospital, pero no cubre el cuidado a largo plazo, como si necesita que un enfermero o asistente lo visite cada pocos días o incluso el cuidado en un hogar de ancianos. El cuidado a largo plazo requiere su propio seguro separado.
El seguro de cuidado a largo plazo es más común para adultos de 50 años o más, antes de la jubilación (cuando el tipo de problemas de salud que requieren cuidado a largo plazo comienzan a ser más comunes). Si recién está comenzando su carrera, el seguro de cuidado a largo plazo puede no ser parte de su cartera de seguros, pero a medida que se acerque a la edad de jubilación puede volverse esencial.
Preguntas de Desafío
- En su opinión, ¿vale la pena tener seguro de salud?
- Usando ejemplos, explique qué es un deducible.
- ¿Cuál es el costo de oportunidad al considerar si debe tener seguro de salud o no?
- ¿Cómo calculan las compañías de seguros la prima que cobrarán a las personas por sus pólizas de seguro?