건강 보험
건강 보험은 일반적으로 필요로 하는 가장 복잡하고 비싼 보험입니다. 불행히도, 그것은 또한 일반적으로 가장 중요하기 때문에 비용을 피하기가 매우 어렵습니다. 몇 가지 예외를 제외하고, 건강 보험은 미국의 모든 시민에게 의무적이며, 보험에 가입하는 방법은 나이, 소득 및 근무하는 회사에 따라 크게 달라집니다.
건강 보험의 종류
건강 보험은 세 가지 광범위한 범주로 나눌 수 있습니다:
공공 보험
정부는 일부 개인에게 직접 공공 보험을 제공합니다. 여기에는 메디케어, 노인을 위한 의료 서비스, 메디케이드, 저소득 가정과 아동을 위한 의료 서비스, 그리고 재향군인을 위한 일부 건강 보험이 포함됩니다. 이러한 공공 건강 프로그램은 급여세를 통해 자금을 지원받으며, 제공되는 보장은 무료가 아닙니다. 보장받는 사람들은 일반적으로 공공 보험이 발효되기 전에 일부 금액을 본인 부담으로 지불해야 합니다.
미국의 모든 의료 지출의 약 50%는 공공 보험 프로그램을 통해 이루어지며, 그 중 가장 큰 비율은 메디케어를 통해 발생합니다.
단체 보험
고용주는 종종 직원에게 단체 건강 보험을 제공합니다. 단체 건강 보험을 통해 기업은 건강 보험 보장의 비용을 직원과 나누게 됩니다. 자격이 있는 직원은 일반적으로 다른 곳에서 더 나은 보장을 받지 않는 한 프로그램에 참여해야 합니다. 남편과 아내가 각각 고용주를 통해 단체 건강 보험 옵션을 가질 수 있으므로, 부부는 가족에게 더 좋고 저렴한 옵션을 결정하게 됩니다. 단체 보험은 일반적으로 개인에게 가장 저렴한 옵션입니다. 이는 다양한 연령대와 위험 수준의 많은 사람들이 함께 그룹화되어 고용주와 비용을 나누기 때문입니다. 대규모 단체 정책은 보험 제공자와 더 나은 거래를 협상할 수 있는 협상력을 가지고 있습니다. 미국인의 약 60%가 고용주를 통해 건강 보험 보장을 받고 있습니다.
개인 보험
고용주를 통해 건강 보험을 받을 수 없는 경우, 건강 보험 제공자로부터 직접 건강 보험을 구매해야 할 수도 있습니다. 개인이 구매하는 보험 비용은 일반적으로 더 높습니다. 왜냐하면 고용주와 비용을 나누지 않기 때문입니다. 이를 더 저렴하게 만들 수 있는 일부 보조금과 주 정부 운영 보험 거래소가 있습니다. 미국인의 약 9%가 개인 건강 관리 계획을 통해 보장받고 있습니다.
건강 보험 용어
건강 보험은 다른 형태의 보험과 마찬가지로 보험료와 공제액이라는 동일한 핵심 개념에 기반하고 있습니다. 보험료는 건강 보험 보장을 받기 위해 매달 지불하는 요금입니다. 공제액은 보험이 지불하기 전에 의료 비용에 대해 먼저 지불해야 하는 금액입니다. 모든 보험 정책과 마찬가지로, 지불하는 보험료, 청구 시 지불하는 공제액, 그리고 받는 보장 수준 사이에는 균형이 있습니다.
건강 보험에는 이해해야 할 다른 개념도 있습니다.
공동 지불 및 공동 보험
공동 지불 및 공동 보험은 보험료와 공제액 외에 당신이 지불해야 할 금액을 의미합니다.
공동 지불은 의료 제공자를 방문할 때마다 지불하는 금액입니다. 연간 지불해야 하는 공동 지불의 수에는 최대 한도가 없습니다. 예를 들어, 귀하의 정책에 의하면 의사 방문 시 $50의 공동 지불이 필요하다면, 각 방문마다 처음 $50를 본인 부담으로 지불해야 하며, 나머지 비용은 보험이 부담합니다.
공동 보험 은 치료 비용의 특정 비율을 지불해야 함을 요구합니다. 예를 들어, 귀하의 정책에 10%의 공동 보험 수준이 명시되어 있다면, 발생한 의료 비용의 10%를 지불해야 합니다. 귀하의 보험 제공자는 나머지 90%를 부담합니다.
보장 한도 및 최대 한도
건강 보험 정책은 연간 의료 비용에 대해 지불할 총액에 한도를 둘 수 있습니다. 그 최대 금액에 도달하면, 이제 본인 부담으로 지불해야 합니다.
보장 한도는 보험 회사가 연간 단일 정책에 대해 지급할 총액을 의미하는 용어입니다. 때때로, 이는 평생 최대 금액에 적용됩니다. 이 금액을 초과하는 추가 비용은 전적으로 피보험자에게 전가됩니다.
귀하의 정책에 본인 부담 최대 한도가 포함되어 있다면, 이는 보험이 나머지 모든 비용을 100% 보장하기 전에 귀하가 스스로 지불해야 하는 최대 금액에 한도가 있다는 것을 의미합니다. 특정 정책의 경우, 보험료와 공제액을 낮게 유지하기 위해, 그 대가로 높은 공동 보험 비율이 있을 수 있습니다. 이러한 정책은 개인이 매우 비싼 의료 응급 상황으로 인해 파산하지 않도록 보장하기 위해 본인 부담 최대 한도를 포함할 가능성이 높습니다.
네트워크, 승인 및 응급 상황
건강 보험이 꽤 복잡할 수 있다는 것을 눈치챘을 것입니다. 불행히도, 여기서부터는 조금 더 복잡해집니다!
건강 보험 회사가 비용을 낮추면, 이는 귀하의 공동 보험료가 낮아진다는 것을 의미합니다. 비용을 낮추기 위해 보험 회사는 종종 병원, 의사 및 기타 의료 제공자와 특정 계약을 체결하여 일상적인 절차에 대한 표준 비용을 설정합니다. 그들은 또한 더 복잡한 절차에 대한 가격을 협상합니다. 피보험자로서 이러한 협상 및 특정 계약에 대해 걱정할 필요는 없지만, 귀하의 보험 제공자가 어떤 의사 및 병원과 계약을 체결했는지 알고 있어야 합니다.
네트워크 내 및 네트워크 외
네트워크 내 의료 제공자는 귀하의 보험 회사가 계약 및 협정을 체결한 제공자입니다. 네트워크 내 의사나 병원을 방문하면 비용이 훨씬 낮아집니다. 네트워크 외 제공자를 방문하면 비용이 일반적으로 훨씬 높아지며, 귀하의 건강 보험 회사는 귀하가 유효한 네트워크 내 대안이 없음을 증명하지 않는 한 전혀 지불을 거부할 수 있습니다. 이러한 계약은 처방약에도 적용되는 경우가 많습니다. 귀하의 건강 보험은 의사가 처방하는 모든 약을 보장하지 않을 수 있습니다. 특정 건강 센터를 방문하기 전에 항상 귀하의 건강 보험 제공자에게 전화하여 그들이 네트워크 내 제공자인지 확인해야 합니다.
사전 승인
특정 고비용 검사 및 절차의 경우, 귀하의 보험 회사는 약속을 잡기 전에 그들의 승인 을 받아야 할 수 있습니다. 이는 일반적으로 네트워크 내 의사가 절차나 검사가 필요하다고 확인하는 방식으로 이루어집니다. 귀하의 보험 제공자가 귀하의 치료를 승인하지 않으면, 귀하는 귀하의 사례를 검토하기 위해 독립적인 제3자에게 항소할 수 있습니다. 보험 회사가 귀하가 치료를 받는 것을 원하지 않는 것은 아닙니다. 그들은 단지 네트워크 내 의사가 정말로 필요하다고 믿는지 확인하고 싶어합니다.
응급 치료
응급 치료 는 귀하의 네트워크 및 보험 사전 승인 요구 사항의 예외입니다. 부상을 당하거나 매우 아픈 경우, 거의 모든 의료 제공자의 응급 서비스를 이용할 권리가 있으며, 귀하의 보험이 이를 보장합니다.
보조 건강 보험
일반 건강 보험 보장은 많은 비생명 위협적인 건강 문제를 보장하지 않습니다. 이러한 격차를 메우기 위해 보조 보험 정책이 존재합니다.
공동 보험 보조
귀하의 보험 계획에 높은 공동 보험 비율이 포함되어 있다면, 예기치 않은 수술 및 입원으로 인해 수천 달러를 지출할 수 있습니다. 이러한 재정적 위험을 줄이기 위해 일부 회사는 보조 보험 계획을 제공합니다. 보조 보험은 귀하의 주요 건강 보험 계획이 보장하지 않는 본인 부담 비용을 보장하여 추가적인 재정적 보호를 제공합니다. 여기에는 공동 지불, 공동 보험 및 공제액의 비용이 포함될 수 있습니다. 정책 보장 한도는 일반적으로 귀하의 주요 정책의 본인 부담 최대 한도와 동일한 수준으로 설정됩니다. 이는 주요 및 보조 보험 정책 모두에서 귀하의 본인 부담 비용이 연간 보험료의 비용일 수 있음을 의미합니다.
시력 및 치과 보험
대부분의 건강 보험 정책은 안경, 콘택트 렌즈, 정기적인 안과 검사 또는 치과 치료를 보장하지 않습니다. 이러한 치료 및 검사를 보장하기 위해 보조 시력 및/또는 치과 보험 계획 이 필요합니다. 일부 시력 및 치과 계획은 공제액을 지불한 후 모든 비용을 100% 보장하도록 설계되었습니다. 다른 계획은 안과 검사 또는 충전 비용을 지불하는 것과 같은 명시적인 보장을 제공하지 않습니다. 대신, 그들은 “네트워크 제공자” 목록과 특정 치료에 대해 지불할 비용을 제공합니다. 이러한 비용은 보험 가입자에게 할인된 가격을 반영합니다. 이는 귀하의 건강 보험을 통해 얻는 제공자 네트워크와 동일한 방식으로 작동합니다. 귀하의 치과 또는 시력 보험 제공자는 보험 계획을 통해 보장되는 개인을 위해 안과 의사 및 치과 의사와 가격을 협상합니다.
특정 질병 보장
때때로 특정 질병을 명시적으로 보장하는 보험을 구매할 수 있습니다. 예를 들어, 귀하의 가족이 유방암 병력이 있는 경우, 특정 유방암 건강 보험 정책 보조를 받을 수 있습니다.
이러한 특정 질병 보조는 일반적으로 예방 치료 및 조기 검사를 강조합니다. 이는 질병을 조기에 발견하여 생존율을 높이고 총 비용을 줄이는 데 도움이 됩니다. 특정 질병 보장을 받으면 귀하의 주요 보험 보장의 보험료를 줄일 수 있습니다. 이는 귀하의 주요 보험사가 해당 특정 고비용 질병으로 인한 문제를 보장해야 할 위험을 줄이기 때문입니다.
왜 건강 보험이 이렇게 비쌀까요?
보험 회사에게 성공적으로 운영할 수 있는 능력은 지출해야 할 비용보다 더 많은 보험료와 수수료를 징수하는 데서 옵니다. 개인에게는 그들이 지불하는 보험료와 수수료가 필요한 보장을 제공할 것이라고 느끼고 싶어합니다. 이 두 당사자의 요구를 균형 있게 맞추는 것이 “적정 비용”을 결정하는 핵심입니다. 얼마를 청구하고 얼마를 지불할지는 정기적으로 재평가되는 질문입니다.
의료 응급 상황은 종종 매우 비쌉니다. 때때로 필요한 치료가 매우 오랜 시간 동안 지속되어 수십만 달러의 의료비가 발생합니다. 이는 귀하의 개인적인 의료 응급 상황의 위험이 상당히 낮더라도 보험 제공자에게는 잠재적 비용이 매우 높다는 것을 의미합니다. 이것이 건강 보험 정책이 이렇게 비싼 주된 이유입니다. 회사는 잠재적 비용을 계획해야 합니다. 하지만 비용 상승에 기여하는 몇 가지 다른 요인도 있습니다.
자기 선택 문제
과거에는 모든 시민에게 건강 보험이 의무화되지 않았습니다. 대부분의 사람들은 자신이 일하는 회사에서 보험에 가입하거나 공공 보험으로 보장받았습니다. 이러한 옵션에 포함되지 않은 사람들은 개인 의료 보험을 구매할지 아니면 보험이 없는 상태로 남을지를 결정할 수 있었습니다. 그들은 자기 선택을 통해 보험에 가입할지 말지를 결정할 수 있었습니다.
의료 보험이 매우 비싸기 때문에, 스스로 가입한 사람들은 대부분 의료 문제의 고위험군에 속하는 사람들이었습니다. 이는 보험 회사가 고위험 개인에 대한 청구를 지불해야 할 가능성을 높였고, 이 확률은 보험료 인상으로 이어졌습니다. 이 “자기 선택” 문제를 방지하는 것이 현재 미국에서 건강 보험이 의무화된 주된 이유입니다. 보험 풀에 더 많은 저위험 개인이 포함되면 평균 보험료가 낮아질 것입니다.
응급실 문제
미국에서는 응급실이 도착하는 모든 환자를 치료해야 합니다. 보험이 있는 사람과 없는 사람 모두 그곳에서 진료를 받을 수 있습니다. 하지만 응급실에서 치료를 받는 것이 의료 서비스를 받는 가장 비싼 방법이라는 사실을 모르는 사람들이 많습니다. 응급실 의사들은 누구도 거부할 수 없기 때문에, 저축이 거의 없고 만성 질환이 있는 보험이 없는 사람은 필요한 치료를 받기 위해 응급실을 이용할 수 있습니다. 응급실은 치료를 제공하지만, 누가 비용을 지불할까요?
치료 비용은 환자가 비용을 지불할 수 없더라도 사라지지 않습니다. 대신, 그 비용은 병원에서 비용을 지불할 수 있는 다른 모든 환자에게 재분배됩니다. 이는 병원에서 다른 유형의 치료 비용이 상승한다는 것을 의미합니다. 그래서 당신은 15달러 병원 타이레놀과 같은 악명 높은 이야기들을 들었거나 자신의 응급실 방문에 대해 매우 높은 비용을 경험했을 것입니다. 이 재정적 딜레마는 순환을 초래합니다. 다른 치료 비용이 상승함에 따라 보험이 없는 더 많은 개인들이 응급실 청구서를 지불하기 어려워져 치료 비용이 더욱 상승하게 됩니다.
보험이 있는 대부분의 사람들은 이러한 비용에 대해 크게 걱정할 필요가 없습니다. 보험 회사들은 일반적으로 병원과 직접 협상하여 이러한 비용을 낮추도록 합니다. 정부는 공공 보험에 가입한 사람들을 위해 비용을 지불하지만, 일반적으로 민간 보험 회사들만큼 가격을 협상하지는 않습니다.
규제 안정성 문제
최근 몇 년 동안 미국의 건강 관리에 대해 의회에서 논의된 주요 변화들에 대해 들어보셨을 것입니다. 일반적으로 이러한 논의는 보험이 얼마나 보조될 것인지, 어떤 수준의 치료가 의무인지, 그리고 얼마나 많은 사람들이 공공 보험 프로그램에 포함될 수 있는지를 중심으로 진행됩니다. 건강 보험 회사들에게 이러한 모든 변화는 해결해야 할 문제를 만듭니다. 예를 들어, 정부가 산업의 변화를 강제할 때 현재 고객에 대한 보험료 비용에 대한 장기 계획을 세우는 것이 어려워집니다.
보험 규정이 재작성되고 개혁될 때, 요금 구조는 불안정해집니다. 건강 보험 회사들은 종종 보험 풀(보장받는 사람들의 그룹)의 큰 변화에 대비하기 위해 보험료를 인상합니다. 예를 들어, 정부는 현재 보험 회사들이 더 많은 저소득 가정을 보장하도록 장려하기 위해 보조금을 제공합니다. 만약 건강 보험 제공자들이 의회가 향후 몇 년 내에 보조금을 제거할 것을 고려하고 있다는 소식을 듣게 된다면, 이러한 저소득 가정들은 아마도 보험 풀에서 탈퇴할 수 있으며, 이는 보험 회사의 평균 비용을 증가시킬 것입니다. 보험 회사는 더 이상 보조금을 받지 않기 때문에 수익도 잃게 됩니다. 이러한 잠재적인 변화에 대비하기 위해, 그들은 단기적으로 보험료를 약간 인상하여 완충 역할을 합니다.
장기 요양 보험
정기 건강 보험은 짧은 병원 입원을 보장하지만, 간호사나 보조인이 며칠마다 방문해야 하거나 요양원 치료가 필요한 경우와 같은 장기 요양은 보장하지 않습니다. 장기 요양은 별도의 보험이 필요합니다.
장기 요양 보험은 50세 이상의 성인에게 가장 일반적이며, 은퇴 전(장기 요양이 필요한 건강 문제가 더 흔해지기 시작하는 시기)입니다. 경력을 시작하는 단계에서는 장기 요양 보험이 보험 포트폴리오의 일부가 아닐 수 있지만, 은퇴 연령에 가까워질수록 필수적이 될 수 있습니다.
도전 질문
- 당신의 의견으로는 건강 보험을 갖는 것이 가치가 있습니까?
- 예를 들어, 공제액이 무엇인지 설명하십시오.
- 건강 보험을 가질지 말지를 고려할 때 기회 비용은 무엇입니까?
- 보험 회사들은 보험 정책에 대해 사람들에게 부과할 보험료를 어떻게 계산합니까?